Frenectomia labial superior associada a enxerto gengival livre

Orientador:
Prof. Dr. João Nilton Lopes de Sousa

Alunos responsáveis pelo caso:

Basílio Rodrigues Vieira

Esther Carneiro Ribeiro

Moan Jéfter Fernandes Costa

INTRODUÇÃO

A dobra da membrana mucosa, que conecta o lábio ao processo alveolar da maxila, é conhecido como freio labial. É formado por tecido conjuntivo denso e fibras elásticas, geralmente contendo fibras musculares. São importantes no desencadeamento de recessões gengivais, limitações dos movimentos do lábio, diastemas e problemas estéticos (LOPES et al., 2014).

       O freio labial ocorre fisiologicamente em todos os pacientes, porém as implicações decorrem da sua inserção inadequada, ou seja, a extensão por entre os incisivos centrais superiores que aumentam o espaço interdentário e desfavorecem a harmonia do sorriso, assim como a harmonia do conjunto dentofacial, contribuem negativamente no bem-estar social do paciente, tendo em vista que os aspectos estéticos atuais requerem um sorriso esteticamente alinhado, sem espaços ou apinhamentos para os indivíduos serem bem aceitos em âmbitos sociais (ALMEIDA et al., 2004).

       A frenectomia convencional consiste em exérese completa do tecido componente do freio labial, assim como o tecido interdental e a papila palatina, a fim de que não se prendam fibras residuais e atuem no processo de recidiva do caso. Muitas vezes ocorrem situações estéticas desfavoráveis após a frenectomia labial devido as características do tecido, por conta disso o enxerto gengival livre pode ser associado no intuito de melhorar os resultados da remoção do freio. Apesar do enxerto gengival livre não ser indicado em situações onde o requerimento estético é primordial, ele é bem indicado e tem resultados bastante previsíveis quando associado a frenectomias labiais (FILHO et al., 2005).

Dessa forma, o objetivo desse trabalho é relatar um caso de frenectomia labial superior como tratamento inicial para o fechamento de diastemas interincisivos, associado a um enxerto gengival livre como auxiliar estético e preventivo de recidiva do caso.

RELATO DO CASO

        Paciente R.C., 28 anos, gênero feminino, compareceu a clínica de extensão em Periodontia da Universidade Federal de Campina Grande com queixa estética relacionada ao diastema interincisivos centrais superiores (11 e 21), além de um encaminhamento do ortodontista indicando a técnica da frenectomia labial como procedimento anterior ao tratamento ortodôntico.

       A paciente não apresentava nenhuma condição intra ou extra-oral digna de nota após a anamnese completa, estando com boa saúde periodontal e livre de outras condições associadas a algum elemento dental. A sondagem periodontal dos elementos dentários revelou saúde periodontal sem a presença de bolsas ou sangramento gengival, dessa forma, após avaliação clínica criteriosa da região correspondente ao freio labial, foi confirmado o procedimento cirúrgico a ser adotado para a paciente: frenectomia labial. Ainda como auxiliar do tratamento e preventivo de recidiva do caso, optou-se por fazer um enxerto gengival livre na região de exérese tecidual do freio.

      Na avaliação inicial (Figura 1) percebeu-se um freio labial extremamente exuberante, com três pregas mucosas, sendo bastante volumoso.

FIGURA 1 - Aspecto inicial do freio labial.

    O procedimento iniciou-se com antissepsia intra-oral (digluconato de clorexidina 0,12%) e extra-oral (digluconato de clorexidina 2%), com posterior anestesia infiltrativa com mepivacaína a 2% em regiões distante da linha média para não haver inchaço provocado pelo anestésico e não perder as dimensões normais do freio labial, o que ocasionaria remoção de tecido em excesso (Figura 2). A anestesia ocorreu tanto por vestibular, quanto por palatina, na papila incisiva.

FIGURA 2 - Anestesia.

Feito isso, foi realizada o pinçamento de toda a área a ser excisada com pinça curva (Figura 3). Foi realizada uma incisão com bisturi número 15c adaptado a um cabo paralelo ao mordente da pinça, realizando a incisão completa, até o final da ponta ativa da pinça (Figura 4).

FIGURA 3 - Pinçamento do tecido a ser excisado.

FIGURA 4 - Incisão inicial do freio labial.

     Após incisão inicial foi realizada a sutura do lábio, na região excisada com fio de nylon 5.0 (Figura 5) auxiliando na hemostasia da área e facilitando as etapas seguintes da realização do procedimento cirúrgico.

FIGURA 5 - Sutura do lábio.

O procedimento teve continuação com a frenestração, que é o momento em que se desinserem todas as fibras restantes no intuito de evitar recidivas. O procedimento consiste na remoção das fibras, desinserindo-as com bisturi em 45º até tocar no osso (Figura 6).

FIGURA 6 - Fenestração.

Ainda com a pinça em posição, foi realizada a remoção de todo o tecidofibroso do freio labial que ficava sobre a mucosa ceratinizada da paciente (Figura 7), culminando com a sutura completa da região de tecido removida (figura 8), deixando uma faixa de tecido sem sutura, que seria a região receptora do enxerto gengival livre proposto no planejamento do caso.

FIGURA 7 - Remoção de tecido.

FIGURA 8 - Sutura.

     Para o enxerto gengival livre, confeccionou-se um pequeno molde triangular (em papel estéril) de formato semelhante a região receptora (Figura 9).

FIGURA 9 - Molde do enxerto na região receptora.

A região escolhida como doadora foi a região de pré-molares, entre os dentes 14 e 15, por ser uma região mais pra posterior com uma boa faixa de tecido a ser excisado e que não traria problemas de desconforto para a paciente no pós-operatório ou estéticos em situações futuras. O molde preparado foi então utilizado nessa região para corte do tecido nas dimensões exatas da área receptora, após preparo e anestesia infiltrativa da área (Figura 10).

FIGURA 10 - Molde e corte do tecido da área doadora.

   O tecido excisado foi então mantido em soro estéril até o momento de sua inserção (Figura 11), enquanto realizou-se a sutura da região doadora para facilitar a hemostasia e o processo de cicatrização (Figura 12).

FIGURA 11 - Armazenamento do tecido excisado em soro estéril.

FIGURA 12 - Sutura da região doadora.

   Antes da adaptação do enxerto na região receptora, foi realizado um pequeno ajuste com tesoura removendo os excessos de tecido presentes na região receptora (Figura 13).

FIGURA 13 - Ajustes na área receptora. 

O tecido excisado foi então levado até a área receptora para confirmação do tamanho e adaptação da peça (Figura 14), culminando com a sutura completa do enxerto na região selecionada (Figura 15).

FIGURA 14 - Adaptação do enxerto.

FIGURA 15 - Sutura do enxerto na área receptora.

    O tecido interdental e parte da papila incisiva (região final de inserção do freio labial) foram removidos com cabo de bisturi para demarcação da região e posterior pinçamento com pinça curva, auxiliando na exérese, inclinando-o até remoção completa de todo o tecido presente (Figura 16), culminando com a sutura da região.

FIGURA 16 - Pinçamento e exérese do tecido palatino.

    O procedimento finalizou-se com a aplicação de laser de baixa potência em vários pontos ao redor de toda a região onde antes correspondia ao freio labial, além das áreas receptoras e doadoras do enxerto gengival livre (Figuras17), na tentativa de minimizar o desconforto no pós-operatório e acelerar o processo de cicatrização. O protocolo de laser utilizado foi: comprimento de onda = 808nm; potência = 100mw; tempo = 32s; dose = 105 j/cm²). Como proteção da região trabalhada, optou-se pelo uso do cimento cirúrgico na paciente (Figura 18).

FIGURA 17 - Aplicação do laser de baixa potência. 

FIGURA 18 - Adaptação do cimento cirúrgico.

   Para o pós-operatório, recomendou-se a paciente que realizasse bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia durante 15 dias, além da prescrição de paracetamol 750mg 6/6h, durante 3 dias, somente em caso de dor, além dos cuidados básicos de higienização.

    A  paciente retornou para avaliação do pós-operatório 8 dias após o procedimento cirúrgico para remoção da sutura relatando muitas dores e dificuldade de higienização, o que pode ser evidenciado na figura a seguir devido a presença de grande quantidade de biofilme presente na sutura (Figura 19). Após a remoção da sutura a área foi limpa com gaze e soro estéril (Figura 20). A região receptora do enxerto ainda encontrava-se bastante edemaciada.

FIGURA 19 - Pós-operatório de 8 dias.

FIGURA 20 - Região limpa após remoção da sutura.

A área da região doadora do enxerto encontrava-se bem cicatrizada e não foi relatado nenhum tipo de desconforto por parte da paciente nessa região (Figura 21).

FIGURA 21 - Região doadora do enxerto pós 8 dias.

Como a paciente relatou muito desconforto na primeira semana, confirmando que havia tomado toda a medicação prescrita por até mais tempo que o necessário para diminuir o desconforto, foi aplicado uma nova sessão do laser de baixa potência (Figura 22) pedindo a paciente para retornar com 15 dias para acompanhamento e uma segunda avaliação do pós-operatório.

FIGURA 22 – Segunda aplicação do laser de baixa potência 8 dias após o procedimento cirúrgico inicial.

21 dias após a frenectomia e o enxerto gengival livre, a paciente retornou para uma segunda avaliação do pós-operatório, na qual foi possível analisar de forma mais detalhada a região receptora do enxerto gengival livre (Figura 23) e fazer outras considerações quanto ao pós-operatório. A paciente nos informou que nas duas ultimas semanas o desconforto havia diminuído progressivamente até zerar.

FIGURA 23 - Análise da região receptora do enxerto.

Na região anterior notamos um aumento de volume maior que o normal por conta do enxerto aplicado. Foi sugerido que a paciente iniciasse o tratamento ortodôntico e retornasse para uma avaliação 3 meses após o procedimento cirúrgico inicial para mais uma avaliação, caso ainda houvesse essa diferença de volume entre os tecidos, seria sugerido uma gengivoplastia na região para conformação adequada de todos os tecidos. Com relação a região doadora, esta estava em bom estado de cicatrização, sem nenhuma marca do pós-operatório (Figura 24).

FIGURA 24 – Análise da região doadora 21 dias do pós-operatório.

Podemos concluir que a frenectomia é extremamente importante para a correção de freios exuberantes e de inserção desconforme da normalidade e quando associado ao enxerto gengival livre em boas condições de indicação e realização da técnica, se torna um meio eficaz para auxílio do componente estético e funcional dos pacientes submetidos.

REFERÊNCIAS:

1.    ALMEIDA, R. R.; GARIB, D. G.;ALMEIDA-PEDRIN, R. R.;ALMEIDA, M. R.;PINZAN, A.;JUNQUEIRA, M. H. Z.;Diastema interincisivos centrais superiores: quando e como intervir?R Dental Press OrtodonOrtop Facial, Maringá, v. 9, n. 3, p. 137-156, maio/jun. 2004).

2.    FILHO, G. R. N.; BENATTI, B. B.; BITTENCOURT, S.; PERUZZO, D. C.; CASATI, M. Z.; NOCITI Jr, F. H.;Frenectomyassociatedwithfreegingivalcraft. RGO, P. Alegre, v. 53, n. 2, p. 85-164, abr/mai/jun 2005;

3.    Lopes, J. M. A.; Moreira, A. N.; De Almeida, R. S.; Torres, S. A. S.; Aranega, A.M.; Ponzoni, D.; Frenectomias e frenotomias: abordagem clínica; Rev. odontol. UNESP, vol.43, n.Especial, 2014)