Recuperação de Espaço Biológico como Auxiliar no Tratamento Protético

Orientador:

Prof. Dr. João Nilton Lopes de Sousa 
Alunos responsáveis pelo caso:

Basílio Rodrigues Vieira

Esther Carneiro Ribeiro

Moan Jéfter Fernandes Costa

         Procedimentos estéticos envolvem uma série de fatores associados a este e não apenas o procedimento restaurador, como por exemplo, a análise periodontal do elemento a fim de não agredir os tecidos periodontais, trazendo um resultado clínico satisfatório. Entre os danos periodontais associados a procedimentos restauradores está a invasão do espaço biológico. É nesse momento que a periodontia se une à dentística, com o propósito de restabelecer as características biológicas ideais para completa homeostase da cavidade oral (CAMPOS; LOPES, 2008).

         Sabendo disso, o espaço biológico compreende o espaço entre a base do sulco gengival e a crista óssea, sendo uma barreira própria do periodonto de sustentação, livrando-o de agressão bacteriana e os produtos dos seus metabolismos, criando um mecanismo que seja satisfatório à proteção do elemento dental. O comprometimento dessa barreira fisiológica, seja por cárie, doença periodontal, fraturas ou procedimentos restauradores, irá trazer instabilidade aos tecidos periodontais (sangramento, inflamação constante, recessões e perda óssea), por conta disso, é imprescindível que nenhum procedimento planejado para determinado elemento termine por agredir a distância ou espaço biológico do elemento. Pra isso, independente do material restaurador usado subgengivalmente, é ideal que se tenha uma distância média de 3mm entre o término da restauração e a crista óssea, sendo esse o principal objetivo a ser alcançado por cirurgias periodontais que visam a recuperação das distâncias biológicas para posterior confecção de procedimento estético (DUARTE; LOPES, 2009). 

RELATO DO CASO

Paciente C.M.L., 36 anos, compareceu a clínica de extensão em Periodontia com encaminhamento das clínicas de Prótese da Universidade Federal de Campina Grande, para avaliação do elemento 16, que se encontrava com grande destruição coronária e precisaria de reabilitação com coroa fixa de porcelana (Figura 1 e 2).

Figura 1 – aspecto clínico inicial.

Figura 2 – aspecto clínico inicial visto através de espelho bucal.

Após avaliação clínica inicial, percebeu-se que a paciente estava no momento da consulta com uma boa qualidade periodontal e sem nenhuma alteração digna de nota com relação aos outros elementos dentais e estruturas adjacentes. Na radiografia percebeu-se que a paciente estava com um certo grau de perda óssea no elemento 16, o que poderia colocar em risco a qualidade da cirurgia com perda do elemento no transoperatório.

Figura 3 – aspecto radiográfico inicial.

Foi relatado pela paciente que ela havia passado por um procedimento semelhante em um outro local, 4 meses antes, porém havia ocorrido total recidiva, por isso houve um novo encaminhamento para avaliação periodontal. Mesmo assim, indicou-se o procedimento da recuperação de espaço biológico como o correspondente a manutenção do tratamento da paciente.

O procedimento iniciou-se com antissepsia intra-oral (digluconato de clorexidina 0,12%) e extra-oral (digluconato de clorexidina 2%), com posterior anestesia infiltrativa com mepivacaína a 2%, tanto por vestibular, quanto por palatina. Não foram verificadas bolsas periodontais em nenhum elemento do sextante, o que contribuiu para a continuação do procedimento cirúrgico.

       Realizou-se a demarcação de pontos sangrantes envolvendo os elementos 15, 16 e 17, tanto por palatina, quanto por vestibular, a fim de remover todo tecido gengival em excesso e fornecer acesso a região óssea (Figura 4 e 5).

Figura 4 – demarcação vestibular.

Figura 5 – demarcação palatina, visto através de espelho bucal.

Removeu-se todo o excesso de gengiva após incisão intrassulcular com bisturi nº 15 e com o auxílio de um cinzel cirúrgico (figura 6) e remoção de tecido interproximal com o bisturi de Orban, utilizando-se ainda de curetas cirúrgicas para remoção de tecido de granulação, restos de tecido e cálculos subgengivais (Figura 7).

Figura 6 - remoção de tecido com auxílio de cinzel cirúrgico.

Figura 7 – remoção de cálculo e tecido de granulação com cureta cirúrgica.

        Após sindesmotomia dos tecidos adjacentes ao elemento dental em destaque com o sindesmótomo de Molt (Figura 8) e exposição da margem óssea a ser trabalhada, utilizou-se de uma broca diamantada cirúrgica  esférica de haste longa para osteotomia e osteoplastia remoção de irregularidades e excessos ósseos, assim como o aplainamento de toda a margem óssea circunjacente ao elemento 16 (Figura 9). A remoção óssea também seguiu passos manuais com o apoio do cinzel cirúrgico (Figura 10). A remoção óssea prosseguiu até atingir a distância de 3mm entre a margem mais apical da restauração e a crista óssea, o espaço recomendado para este tipo de procedimento devido a similaridade das distâncias entre os elementos e a recuperação das fibras no pós-operatório.

Figura 8 - sindesmotomia dos tecidos adjacentes ao elemento dentário.

Figura 9 – uso de broca esférica para remoção óssea.

Figura 10 – uso de cinzel cirúrgico para remoção óssea.

O procedimento finalizou-se com a lavagem copiosa da região com soro fisiológico e posterior sutura da região trabalhada (Figura 11). Para diminuir as chances de recidiva enquanto a paciente realiza o procedimento protético, realizou-se a restauração do elemento com cimento de ionômero de vidro (Figura 11).

Na tentativa de minimizar o desconforto no pós-operatório realizou-se a aplicação do laser de baixa potência nos elementos já referidos, valendo-se de 3 pontos em cada elemento (mesial, vestibular/palatino, distal), nas faces palatinas e vestibular, tendo como protocolo: comprimento de onda = 808nm; potência = 100mw; tempo = 32s; dose = 105 j/cm²).

Como protocolo pós-operatório, foi prescrito para a paciente bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia durante 15 dias, além da prescrição de paracetamol 750mg 6/6h, durante 3 dias, somente em caso de dor.

Figura 11 – sutura da região trabalhada com posterior restauração em CIV.

         A paciente retornou para reavaliação pós-operatória e remoção da sutura após 10 dias da realização do procedimento cirúrgico inicial (figura 12).

Figura 12 - pós-operatória 10 dias após a avaliação clínica inicial.

No retorno do pós-operatório a paciente relatou um mínimo desconforto nos primeiros dias após a cirurgia, porém a própria informou que não houve a necessidade da medicação prescrita como analgésica, sendo assim, o laser de baixa potência aplicado imediatamente após o procedimento cirúrgico foi bem utilizado, diminuindo a dosagem de analgésico ingerido.

A paciente evoluiu bem durante o pós-operatório, concluindo-se que apesar dos riscos iniciais, quando o procedimento é bem indicado e todas as etapas são realizadas de maneira cautelosa, estando ciente da dinamicidade dos tecidos da cavidade oral, conseguimos atingir um sucesso clínico.

REFERÊNCIAS

CAMPOS, G.V; LOPES, C.J. Recursos estéticos na periodontia. In: FONSECA, A. S. Odontologia estética: a arte da perfeição. São Paulo: Artes Médicas, p. 615-651, 2008;

DUARTE, C. A.; LOPES, J.C.A. Cirurgia periodontal pré-protética. In: Cirurgia periodontal: pré-protética, estética e peri-implantar. 3. ed. São Paulo (SP): Santos, p.309- 355, 2009.